INVISALIGN 𐤟 ACCELERATOR 𐤟 PROGRAM I 𐤟 A 𐤟 P SOLICITUD PLAZA IAP – DR.MOMPELL Paso 1 de 5 – Modalidad 20% Paso 1 de 5: FECHAS Invisalign Accelerated Program (IAP)(Obligatorio) Tras completar el formulario recibirás una respuesta a tu solicitud en un período máximo de 72 horas por correo electrónico. Recuerda que el descuento de 6.500 € en el iTero y la subida de dos categorías en el programa advantage de Invisalign serán unicamente aplicadas tras la aceptación en el Invisalign Accelerated Program. Del 23 de Abril al 23 de Julio I Dr. MOMPELL Del 4 de Junio al 3 de Septiembre I Dr. MOMPELL Del 25 de Junio al 1 de Octubre I Dr. MOMPELL Del 9 de Julio al 22 de Octubre I Dr. MOMPELL Del 17 de Septiembre al 17 de Diciembre I Dr. MOMPELL Paso 2 de 5: INFORMACIÓN PERSONAL DEL DOCTOR Nombre y Apellidos del DOCTOR/A(Obligatorio) Correo Electrónico del DOCTOR/A(Obligatorio) Introduce un email Confirmar email Teléfono de Contacto del DOCTOR/A(Obligatorio)Fecha de Nacimiento del DOCTOR/A(Obligatorio) DD barra MM barra AAAA Nacionalidad del DOCTOR/A(Obligatorio)ESPAÑOLAAfghanistánIslas ÅlandAlbaniaArgeliaSamoa AmericanaAndorraAngolaAnguillaAntártidaAntigua y BarbudaArgentinaArmeniaArubaAustraliaAustriaAzerbaiyánBahamasBaréinBangladeshBarbadosBielorusiaBégicaBeliceBeninBermudaBhutánBoliviaBonaire, San Eustaquio y SabaBosnia y HerzegovinaBotswanaIsla BouvetBrasilTerritorio Británico del Océano ÍndicoBrunei DarussalamBulgariaBurkina FasoBurundiCamboyaCamerúnCanadaCabo VerdeIslas CaimánRepública CentroafricanaChadChileChinaIsla de NavidadIslas CocosColombiaComorasCongo, República Democrática delCongo, República deIslas CookCosta RicaCosta de MarfilCroaciaCubaCurazaoChipreRepública ChecaDinamarcaDjiboutiDominicaRepública DominicanaEcuadorEgiptoEl SalvadorGuinea EcuatorialEritreaEstoniaEswatini (Suazilandia)EtiopíaIslas MalvinasIslas FaroeFijiFinlanciaFranciaGuayana FrancesaPolinesia FrancesaTierras Australes y Antárticas FrancesasGabónGambiaGeorgiaAlemaniaGhanaGibraltarGreciaGroenlandiaGranadaGuadalupeGuamGuatemalaGuernseyGuineaGuinea BissauGuayanaHaitíIslas Heard y McDonaldSanta SedeHondurasHong KongHungríaIslandiaIndiaIndonesiaIránIraqIrlandaIsla de ManIsraelItaliaJamaicaJapónJerseyJordánKazajistánKeniaKiribatiKuwaitKirguistánLaosLituaniaLíbanoLesotoLiberiaLIbiaLiechtensteinLituaniaLuxemburgoMacauMacedoniaMadagascarMalawiMalasiaMaldivasMaliMaltaIslas MarshallMartinicaMauritaniaMauricioMayotteMéxicoMicronesiaMoldaviaMonacoMongoliaMontenegroMontserratMarruecosMozambiqueMyanmarNamibiaNauruNepalPaises BajosNueva CaledoniaNueva ZelandaNicaraguaNígerNigeriaNiueIsla NorfolkCorea del NorteIslas Marianas del NorteNoruegaOmánPakistánPalauPalestina, Estado dePanamáPapúa Nueva GuineaParaguayPerúFilipinasPitcairnPoloniaPortugalPuerto RicoQatarReuniónRumaníaRusiaRuandaSan BartoloméSanta ElenaSan Cristóbal y NievesSanta LucíaSan MartínSan Pedro y MiquelónSan Vicente y las GranadinasSamoaSan MarinoSanto Tomé y PrincipeArabia SauditaSenegalSerbiaSeychellesSierra LeonaSingapurSint MaartenEslovaquiaEsloveniaIslas SalomónSomaliaSudáfricaSouth GeorgiaCorea del SurSudán del SurEspañaSri LankaSudánSurinamSvalbard y Jan MayenSueciaSuizaSiriaTaiwanTayikistánTanzaniaTailandiaTimor OrientalTogoTokelauTongaTrinidad y TobagoTúnezTurquíaTurkmenistánIslas Turcas y CaicosTuvaluUgandaUcraniaEmiratos Árabes UnidosReino UnidoEstados UnidosUruguayIslas Ultramarinas Menores de Estados UnidosUzbekistánVanuatuVenezuelaVietnamIslas Vírgenes BritánicasIslas Vírgenes de los Estados UnidosWallis y FutunaSahara OccidentalYemenZambiaZimbaueDNI / PASAPORTE / NIE del DOCTOR/A(Obligatorio) Paso 3 de 5: INFORMACIÓN DEL TERRITORY MANAGER (TM) Nombre y Apellidos del TERRITORY MANAGER (TM)(Obligatorio) Correo Electrónico del TERRITORY MANAGER (TM)(Obligatorio) Introduce un email Confirmar email Teléfono de Contacto del TERRITORY MANAGER (TM)(Obligatorio) Paso 4 de 5: EDUCACIÓN Y EXPERIENCIA ¿Eres Licenciado o Graduado en Odontología?(Obligatorio)Selecciona una opciónSINO¿En qué Universidad Estudiaste?(Obligatorio) ¿Cuál es tu Área de Formación?(Obligatorio) Higienista Auxiliar Dental Gerente de Clínica Otra OTRA: ¿Eres Especialista en Ortodoncia?(Obligatorio)Selecciona una opciónSINO¿En qué Universidad hiciste la Especialidad?(Obligatorio) ¿En qué año terminaste la Especialidad?(Obligatorio) ¿Cuál es tu Especialidad?(Obligatorio) Cirugía Oral Prótesis Periodoncia Endodoncia Estética/Restauradora Otra ¿Tienes la certificación de Invisalign?(Obligatorio)Selecciona una OpciónSINO¿En qué año te certificaste?(Obligatorio)¿Con quién te certificaste?(Obligatorio)Selecciona una opciónDr. Manuel románDra. Eva MayoDra. Cristina ViyuelaDr. Juan Carlos RiberoDr. Pedro CostaExperiencia real trabajando con invisalign(Obligatorio)Muchas veces no se empieza a trabajar el mismo año que uno se certificaSelecciona una opciónMenos de 1 AñoEntre 1 y 2 AñosEntre 2 y 3 AñosMás de 3 AñosCategoría actual en Invisalign(Obligatorio)Selecciona una opciónBronzeSilverGold IGold IIPlatinum IPlatinum IIPlatinum Elite IPlatinum Elite IIDiamond IDiamond IIDiamond APEXNúmero de casos totales tratados con Invisalign Life Time(Obligatorio)Número de casos totales tratados con Invisalign en los últimos 12 meses(Obligatorio)OTRA: ¿Tienes Clínica Propia?(Obligatorio)Seleciona una opciónSINO¿En cuántas clínicas trabajas?(Obligatorio) ¿Cuántos Ortodoncistas hay en tu Clínica?(Obligatorio)Escoge una opción123 ó Más¿Qué iTero te estás comprando?(Obligatorio)Selecciona una OpcióniTero ELEMENTiTero ELEMENT 2iTero ELEMENT 5DiTero FlexiTero Element 2 serie PLUSiTero Element 5 serie PLUSiTero Mobile serie PLUS Paso 5 de 5: DATOS DE FACTURACIÓN Dirección de Facturación del curso(Obligatorio) Es independiente de los datos de facturación del iTero Dirección Piso / Escalera / Letra Ciudad Estado / Provincia / Región ZIP / Código Postal País AfghanistánAlbaniaAlemaniaAndorraAngolaAnguillaAntigua y BarbudaAntártidaArabia SauditaArgeliaArgentinaArmeniaArubaAustraliaAustriaAzerbaiyánBahamasBangladeshBarbadosBaréinBeliceBeninBermudaBhutánBielorusiaBoliviaBonaire, San Eustaquio y SabaBosnia y HerzegovinaBotswanaBrasilBrunei DarussalamBulgariaBurkina FasoBurundiBégicaCabo VerdeCamboyaCamerúnCanadaChadChileChinaChipreColombiaComorasCongo, República Democrática delCongo, República deCorea del NorteCorea del SurCosta RicaCosta de MarfilCroaciaCubaCurazaoDinamarcaDjiboutiDominicaEcuadorEgiptoEl SalvadorEmiratos Árabes UnidosEritreaEslovaquiaEsloveniaEspañaEstados UnidosEstoniaEswatini (Suazilandia)EtiopíaFijiFilipinasFinlanciaFranciaGabónGambiaGeorgiaGhanaGibraltarGranadaGreciaGroenlandiaGuadalupeGuamGuatemalaGuayanaGuayana FrancesaGuernseyGuineaGuinea BissauGuinea EcuatorialHaitíHondurasHong KongHungríaIndiaIndonesiaIraqIrlandaIránIsla BouvetIsla NorfolkIsla de ManIsla de NavidadIslandiaIslas CaimánIslas CocosIslas CookIslas FaroeIslas Heard y McDonaldIslas MalvinasIslas Marianas del NorteIslas MarshallIslas SalomónIslas Turcas y CaicosIslas Ultramarinas Menores de Estados UnidosIslas Vírgenes BritánicasIslas Vírgenes de los Estados UnidosIslas ÅlandIsraelItaliaJamaicaJapónJerseyJordánKazajistánKeniaKirguistánKiribatiKuwaitLIbiaLesotoLiberiaLiechtensteinLituaniaLituaniaLuxemburgoLíbanoMacauMacedoniaMadagascarMalasiaMalawiMaldivasMaliMaltaMarruecosMartinicaMauricioMauritaniaMayotteMicronesiaMoldaviaMonacoMongoliaMontenegroMontserratMozambiqueMyanmarMéxicoNamibiaNauruNepalNicaraguaNigeriaNiueNoruegaNueva CaledoniaNueva ZelandaNígerOmánPaises BajosPakistánPalauPalestina, Estado dePanamáPapúa Nueva GuineaParaguayPerúPitcairnPolinesia FrancesaPoloniaPortugalPuerto RicoQatarReino UnidoRepública CentroafricanaRepública ChecaRepública Democrática Popular de LaosRepública DominicanaReuniónRuandaRumaníaRusiaSahara OccidentalSamoaSamoa AmericanaSan BartoloméSan Cristóbal y NievesSan MarinoSan MartínSan Pedro y MiquelónSan Vicente y las GranadinasSanta ElenaSanta LucíaSanta SedeSanto Tomé y PrincipeSenegalSerbiaSeychellesSierra LeonaSingapurSint MaartenSiriaSomaliaSouth GeorgiaSri LankaSudáfricaSudánSudán del SurSueciaSuizaSurinamSvalbard y Jan MayenTailandiaTaiwanTanzaniaTayikistánTerritorio Británico del Océano ÍndicoTierras Australes y Antárticas FrancesasTimor OrientalTogoTokelauTongaTrinidad y TobagoTurkmenistánTurquíaTuvaluTúnezUcraniaUgandaUruguayUzbekistánVanuatuVenezuelaVietnamWallis y FutunaYemenZambiaZimbaue FORMA DE PAGO PREFERIDA(Obligatorio) Pago ÚNICO hace referencia al pago del importe total del Curso (6.000 €). El Pago FRACCIONADO permite un 1º Pago de la Reserva (2.000€) y 2º Pago (4.000 €) antes del comienzo del curso. Hasta que el total del curso no esté abonado no se podrá activar la oferta de 6.500 € de descuento en el iTero más el ascenso de dos categorías en el Advantage Program. *** Tenga esto en cuenta para poder disponer de su iTero al comienzo del Programa. Se aconseja por tanto PAGO ÚNICO Pago ÚNICO Pago FRACCIONADO ¿Cómo nos has conocido?(Obligatorio) Territory Manager Recomendación de amigo E-mail Facebook Dentalgram Formación Otra ¿Cómo se llama tu amigo?(Obligatorio)Escribe «no lo recuerdo» si no sabes su nombre Aviso Legal & Protección de Datos(Obligatorio) Estoy de acuerdo con la política de privacidad y términos y condiciones de la Admisión en el Máster de Invisalign 2020 organizado por Dentalgram Formación Copyright © 2020 Ramón Mompell Academy Aviso Legal | Política de Privacidad | Política de Cookies
